Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом VII–VIII ребер слева. Закрытый гемоторакс слева Геморрагический шок. М 20 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, одышку, общую слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Около 1,5 часа назад являлся пассажиром легкового автомобиля, был пристёгнут ремнём безопасности. В результате бокового столкновения произошёл удар левой половиной грудной клетки о боковую стойку автомобиля. Потери сознания не было. Сразу после столкновения почувствовала резкую боль в грудной клетке слева, нарастающую одышку. Самостоятельно из автомобиля выбралась с посторонней помощью. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (сидя, наклонена в сторону поражения)
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 24 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: резко ослабленное слева в нижних отделах, везикулярное справа
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: притупленный слева в нижних отделах
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: ослаблена слева
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 110 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 110 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: не определяется
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Закрытая травма грудной клетки слева, получена при ДТП. Признаки гемоторакса слева: притупление перкуторного звука и резко ослабленное дыхание в нижних отделах левого лёгкого, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Признаки геморрагического шока: тахикардия 110 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 20/15 мм рт. ст.), слабый пульс, бледность кожных покровов. Индекс Альговера — 110/95 = 1,16, что соответствует геморрагическому шоку. Признаков пневмоторакса (подкожная эмфизема, тимпанит, смещение средостения) не выявлено. Открытых повреждений грудной клетки нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытая травма грудной клетки слева
На левой боковой поверхности грудной клетки определяется обширный кровоподтёк размером около 15×10 см в проекции V–VIII ребер по задней подмышечной линии. При пальпации — резкая болезненность в области VI–VIII ребер слева, патологическая подвижность и крепитация костных отломков в проекции VII–VIII ребер. Деформации грудной клетки в виде локального западения не выявлено. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Подкожной эмфиземы нет. Видимых ран и открытых повреждений нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 93%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом VII–VIII ребер слева. Закрытый гемоторакс слева Геморрагический шок.
Код МКБ-10: S27.1