Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом V–VI ребер справа. Напряжённый пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема. Острая дыхательная недостаточность II степени. Геморрагический шок. М 45 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На резкую боль в правой половине грудной клетки, выраженную одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость.

АНАМНЕЗ

Около 30 минут назад на производстве произошло падение с высоты около 2,5 метров на металлическую арматуру, в результате чего получил удар правой половиной грудной клетки. Сразу после падения почувствовал резкую боль в груди, нарастающую одышку. Самостоятельно поднялся, был доставлен коллегами в медпункт, откуда вызвана скорая помощь. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: тяжёлое

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: вынужденное (сидя, наклонён в сторону поражения)

Кожные покровы: бледные, влажные, цианоз губ

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 36,2°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 28 в минуту

Одышка: смешанная

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: дыхание не выслушивается справа, везикулярное слева

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: тимпанический справа

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: отсутствует справа

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 118 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: слабый

ЧСС: 118 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 100/65 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: приглушены, ритмичные, смещены влево

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: суховат

Налет: белый у корня

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: выслушивается

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: отсутствует

Содержимое: отсутствует

Объем: отсутствует

Стул: не было после травмы

Консистенция: не определяется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: возбужден

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: сохранена

Речь: прерывистая из-за одышки

Зрение: сохранено

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: сохранена

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: не было после травмы

Дизурия: не определяется

Цвет: не определяется

Прозрачность: не определяется

Примеси: не определяются

Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Закрытая травма грудной клетки справа в результате падения на арматуру. Признаки напряжённого пневмоторакса справа: тимпанический перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов справа, выраженная подкожная эмфизема, смещение тонов сердца влево, набухание шейных вен. Признаки нарастающей дыхательной недостаточности: ЧДД 28 в минуту, цианоз губ, SpO₂ 86%, вынужденное положение. Признаки геморрагического шока: тахикардия 118 в минуту, АД 100/65 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 20/15 мм рт. ст.), слабый пульс, бледность кожных покровов.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: закрытая травма грудной клетки справа

На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции IV–VII ребер по среднеключичной линии определяется обширный кровоподтёк размером около 12×8 см. При пальпации — резкая болезненность, патологическая подвижность и крепитация костных отломков в проекции V–VI ребер справа. Распространённая подкожная эмфизема правой половины грудной клетки, шеи и лица справа — при пальпации определяется характерная крепитация («хруст снега»). Правая половина грудной клетки резко увеличена в объёме по сравнению с левой, отстаёт в акте дыхания. Шейные вены набухшие. Видимых ран и открытых повреждений нет.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 118 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево (смещение средостения). Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях.

Глюкометрия: 6,3 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 86%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом V–VI ребер справа. Напряжённый пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема. Острая дыхательная недостаточность II степени. Геморрагический шок.

Код МКБ-10: S27.0