Закрытая травма грудной клетки. Ушиб сердца. Желудочковая экстрасистолия. М 50 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области грудной клетки за грудиной, усиливающуюся при дыхании и движении, общую слабость, чувство нехватки воздуха, головокружение.
АНАМНЕЗ
Около 40 минут назад являлся водителем легкового автомобиля, был пристёгнут ремнём безопасности. В результате лобового столкновения произошёл удар грудной клеткой о рулевую колонку и ремень безопасности. Потери сознания не было. Сразу после столкновения почувствовал боль за грудиной, нарастающую слабость. Самостоятельно из автомобиля выбрался. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около 2 лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (полусидя, щадит грудную клетку)
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 102 в минуту
Ритмичность: аритмичный
Наполнение: разное
ЧСС: 108 в минуту
Дефицит пульса: 6 в минуту
АД: 100/65 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, аритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате прямого удара грудной клеткой о рулевую колонку и ремень безопасности при ДТП. На ЭКГ зарегистрированы нарушения ритма и проводимости — данные за ушиб сердца. Дефицит пульса 6 в минуту, не зарегистрированный ранее (со слов пациента, нарушений ритма не было). Признаков пневмо- и гемоторакса, парадоксальной подвижности грудной стенки не выявлено. Гемодинамика на момент осмотра относительно стабильна, признаков шока тяжёлой степени не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытая травма грудной клетки
На передней поверхности грудной клетки в проекции грудины и слева от неё определяется горизонтальная полоса кровоподтёка шириной около 5 см — след от ремня безопасности. В области грудины — болезненность при пальпации, патологической подвижности и крепитации костных отломков не выявлено. Деформации грудной клетки нет. Подкожной эмфиземы нет. Видимых ран и открытых повреждений грудной клетки нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами (около 6 в минуту). ЧСС 108 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,09 с. Сегмент ST — без депрессии и элевации. Зубец T — снижен в отведениях V2–V4. Очаговых изменений, характерных для острого инфаркта миокарда, не выявлено.
Глюкометрия: 5,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 96%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма грудной клетки. Ушиб сердца. Желудочковая экстрасистолия.
Код МКБ-10: S26.0