Закрытая травма живота. Разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Ж 28 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль по всему животу, выраженную слабость, головокружение, тошноту.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад являлась пассажиром легкового автомобиля, была пристёгнута ремнём безопасности. В результате лобового столкновения получила травму живота от удара о ремень безопасности и приборную панель. Потери сознания не было. Самостоятельно из автомобиля выбраться не смогла, была извлечена очевидцами. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (лежит на спине, ноги согнуты в коленях)
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: есть
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 114 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабое
ЧСС: 114 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 85/55 мм рт. ст.
Привычное АД: 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: отсутствуют
Живот: напряжён, резко болезненный при пальпации во всех отделах, больше в левом подреберье, симптомы раздражения брюшины положительные
Положительные симптомы: Щёткина-Блюмберга положительный во всех отделах, больше слева
Перистальтика: резко ослаблена
Печень: пальпация невозможна из-за напряжения брюшной стенки
Селезенка: пальпация невозможна из-за напряжения брюшной стенки
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: не нарушена
Речь: не нарушена
Зрение: не нарушено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: не определяется
Цвет мочи: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Признаки геморрагического шока: тахикардия 114 в минуту, АД 85/55 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 25/15 мм рт. ст.), слабое наполнение пульса, бледность и влажность кожных покровов. Индекс Альговера — 114/85 = 1,34, что соответствует геморрагическому шоку. Перитонеальная симптоматика с преобладанием в левых отделах — данные за разрыв селезёнки. Признаков сочетанной травмы грудной клетки, таза и конечностей на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытая травма живота
На передней брюшной стенке в проекции левого подреберья и эпигастральной области определяется горизонтальная полоса кровоподтёка шириной около 6 см — след от ремня безопасности. Передняя брюшная стенка напряжена, в акте дыхания не участвует. Пальпация живота резко болезненна во всех отделах, максимально — в левом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перкуторно — притупление в отлогих местах живота с обеих сторон, больше слева, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Видимых ран и открытых повреждений брюшной стенки нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 114 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 95%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма живота. Разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок.
Код МКБ-10: S36.0