Закрытая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. Р 6 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в животе умеренной интенсивности, тошноту, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов мальчика и сопровождающей его матери, около 1 часа назад во время игры на детской площадке катался с горки. При спуске не удержал равновесие и упал вперёд, ударившись животом о металлическую поперечную перекладину горки. Удар пришёлся в эпигастральную область. Сразу после удара появилась интенсивная боль в животе, однократная рвота желудочным содержимым, кратковременная тошнота. Самостоятельно поднялся, дошёл до скамейки. В течение последующего часа боль в животе сохранялась, несколько уменьшилась в покое, но не прошла полностью. Мать, находившаяся рядом, вызвала скорую помощь. Обезболивающих препаратов не принимал, холод к животу не прикладывали. Ранее травм живота не было. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит живот
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 100/65 мм рт. ст.
Привычное АД: 100/65 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: отсутствует
Ориентирован: по центру
Повреждения: отсутствуют
Живот: умеренно напряжён в эпигастральной области и правом подреберье, болезненный при пальпации в эпигастрии и околопупочной области
Положительные симптомы: Щёткина-Блюмберга отрицательный
Перистальтика: выслушивается
Печень: болезненна при пальпации, нижний край у рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно сразу после травмы
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: не нарушена
Речь: не нарушена
Зрение: не нарушено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: сохранено
Дизурия: отсутствует
Цвет мочи: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Механизм травмы — прямой удар в живот. Болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, однократная рвота рефлекторного характера. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра не выявлено. Гемодинамика стабильная, признаков внутрибрюшного кровотечения и шока не выявлено. Исключить травму печени.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытая травма живота
В эпигастральной области по срединной линии определяется поперечный кровоподтёк размером около 10×3 см — след от удара о перекладину. Кожа над кровоподтёком не повреждена. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена в эпигастральной области, в акте дыхания участвует ограниченно. Пальпация болезненна в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Видимых ран и открытых повреждений нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки.
Код МКБ-10: S30.1