Закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков Р, 9
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правой ключицы, усиливающуюся при движении правой рукой, отёк, деформацию, вынужденное положение руки.
АНАМНЕЗ
Со слов ребёнка и сопровождающего его отца, около 40 минут назад во время катания на велосипеде упал, опершись на вытянутую правую руку и ударившись правым плечом о землю. Сразу после падения почувствовал резкую боль в области ключицы, появился отёк, деформация. Самостоятельно вправление не пытались, иммобилизацию не проводили, отец приложил холод к месту травмы. Обезболивающих препаратов не принимали. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается по плановым осмотрам, последнее посещение — несколько месяцев назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, правая рука прижата к туловищу, поддерживается здоровой рукой за предплечье
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 105/65 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов отца, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму непрямого удара — падение с опорой на вытянутую руку с передачей силы на ключицу, типичный механизм перелома ключицы в детском возрасте. Кровоснабжение и чувствительность правой кисти не нарушены, пульсация на лучевой артерии определяется. Признаков повреждения подключичных сосудов и плечевого сплетения на момент осмотра не выявлено. Признаков пневмоторакса не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом средней трети правой ключицы
В области средней трети правой ключицы определяется выраженный отёк, кровоподтёк, деформация в виде ступенеобразного выступа. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции средней трети ключицы, определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Правое надплечье опущено и смещено кпереди по сравнению с левым. Активные движения в правом плечевом суставе резко ограничены из-за боли, пассивные движения сохранены, болезненны. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены, без признаков угрозы перфорации кожи отломком. Чувствительность на правой руке сохранена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков.
Код МКБ-10: S42.0