Цирроз печени. Напряжённый асцит. ОДН 2 ст. Ж 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную одышку в покое, чувство распирания и тяжести в животе, резкое увеличение живота в объёме за последние 2 дня, отеки на ногах, выраженную слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, длительно страдает алкогольным циррозом печени (диагностирован около 3 лет назад), систематически употребляет алкоголь. Постоянной терапии не получает, эпизодически принимала спиронолактон 100 мг/сут, но около двух недель назад прекратила. Последний месяц отмечала постепенное увеличение живота, отёки голеней. Два дня назад состояние резко ухудшилось: живот стал быстро увеличиваться, появилась выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении, из-за чего спит полусидя. Сегодня одышка усилилась до степени, при которой разговаривает с трудом, вызвана скорая помощь. Наблюдается у терапевта нерегулярно, последний визит — более 6 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация — неделю назад, скудная, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое, обусловлено напряжённым асцитом и дыхательной недостаточностью.

Сознание: ясное, пациентка вялая.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – полусидя в постели с приподнятым изголовьем (ортопноэ).

Кожные покровы: субиктеричные, сухие, на груди и плечах множественные сосудистые «звёздочки», пальмарная эритема; тургор снижен; акроцианоз.

Сыпь: нет (телеангиэктазии).

Зев: бледный.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см.

Пролежни: нет.

Отеки: выраженные отёки стоп и голеней, пастозность бёдер.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, усиливается при малейшей нагрузке и в горизонтальном положении.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, в нижних отделах с обеих сторон резко ослаблено, там же выслушиваются единичные влажные хрипы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: мелкопузырчатые, незвучные в базальных отделах симметрично.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: притупление в нижне-задних отделах с обеих сторон, выше – ясный лёгочный с коробочным оттенком.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 106 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 106 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 105/65 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: резко увеличен в объёме, симметричен, кожа блестящая, выраженная венозная сеть; при пальпации напряжён, умеренно болезненный в верхних отделах, флюктуация определяется.

Положительные симптомы: симптом флюктуации (+), Щёткина–Блюмберга (–).

Перистальтика: выслушиваются единичные вялые кишечные шумы.

Печень: пальпация затруднена из-за асцита, перкуторно границы увеличены: верхняя — V ребро, нижний край на 3 см ниже рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется, перкуторно размеры увеличены.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможена, вялая.

Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно, но отвечает замедленно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: тремор кистей рук, век; сухожильные рефлексы оживлены, симметричны.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: со слов, последние дни количество мочи уменьшено, цвет тёмно-жёлтый.

Дизурия: олигурия.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая, концентрированная.

Прозрачность: мутная.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Детальное описание живота: живот шарообразно вздут, окружность на уровне пупка 110 см, кожа натянута, выраженная венозная сеть («голова медузы»), пупок сглажен, выбухает; при перкуссии – тупой звук в отлогих местах, смещающийся при повороте (свободная жидкость); глубокой пальпации печени и селезёнки препятствует напряжённый асцит.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – ЧДД 28 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, ортопноэ, SpO₂ 91%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 106 уд./мин. Снижен вольтаж зубцов в стандартных отведениях, ЭОС не отклонена. Уплощение зубца Т в I, II, V4–V6. Интервалы: PQ 0,16 с, QRS 0,08 с, QT 0,34 с. Заключение: синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 4,7 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 91%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Цирроз печени. Напряжённый асцит. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: K70.3