Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей. Трофическая язва правой голени. Ж 70 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На боль и жжение в области язвы на правой голени, обильное серозно-гнойное отделяемое, отёк и тяжесть в правой ноге, зуд кожи вокруг язвы.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, варикозным расширением вен нижних конечностей страдает более 15 лет. Язва на внутренней поверхности правой голени появилась около 3 недель назад на фоне длительного пребывания на ногах (работа на даче). Ранее подобные язвы возникали около 2 лет назад, заживали медленно на фоне компрессионной терапии и местного лечения. Самостоятельно использовала мазь с антибиотиком, однако улучшения не наступило, язва стала больше, отделяемое усилилось, появилась боль. Сегодня утром боль усилилась, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, на нижних конечностях гиперпигментация, сухость.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: паховые справа увеличены до 1,5 см, безболезненны, мягко-эластической консистенции.

Пролежни: нет.

Отеки: умеренный отёк правой голени и стопы.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 17 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 78 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 78 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 140/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на внутренней поверхности правой голени в нижней трети имеется трофическая язва овальной формы размерами 4×3 см, с неровными краями, покрытая фибринозно-гнойным налётом, с серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг язвы гиперемирована, уплотнена, горячая на ощупь, с признаками индурации. Подкожные вены на обеих голенях расширены, узловатые. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена, симметрична. На левой голени варикозные узлы без язв. Окружность правой голени на уровне язвы на 3 см больше левой.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 78 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей. Трофическая язва правой голени.

Код МКБ-10: I83.0