Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей. Кровотечение из варикозного узла правой голени. Ж 70 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На активное выделение тёмной крови из варикозного узла на правой голени, возникшее около 30 минут назад, общую слабость, лёгкое головокружение.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, варикозным расширением вен нижних конечностей страдает более 15 лет. Подобное кровотечение случилось впервые. Около 30 минут назад во время мытья ног заметила, что из небольшого варикозного узла на внутренней поверхности правой голени начала выделяться тёмная кровь. Самостоятельно прижала салфетку, но кровотечение продолжается. Вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, хроническая венозная недостаточность. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на спине, правая нога приподнята.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, на нижних конечностях гиперпигментация, сухость.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,4 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное из-за кровотечения.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга не проверялась из-за активного кровотечения.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: разрыв варикозного узла на правой голени с продолжающимся кровотечением.
Локально: на внутренней поверхности правой голени в нижней трети визуализируется варикозно-расширенная вена диаметром около 0,5 см с точечным дефектом стенки, из которого продолжается капельное выделение тёмной крови. Наложенная повязка пропитана кровью. Кожа вокруг не изменена. Подкожные вены на обеих голенях расширены, узловатые. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена, симметрична. Окружность голеней одинакова.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей. Кровотечение из варикозного узла правой голени.
Код МКБ-10: I83.9