Хроническая обструктивная болезнь легких. ОДН II степени. М 65 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, чувство стеснения в груди.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, длительно страдает хронической обструктивной болезнью легких (диагностирована около 10 лет назад), курит с двадцатилетнего возраста (индекс пачка/лет – 45). Постоянно пользуется комбинированным ингалятором вилантерол/умеклидиний 55/22 мкг 1 раз в сутки, при обострениях – сальбутамол по потребности. Наблюдается терапевтом по месту жительства нерегулярно, последнее спирометрическое исследование проходил около года назад (ОФВ1 45% от должного). Четыре дня назад после переохлаждения появился и усилился кашель, увеличилось количество мокроты (стала более густой, зеленовато-жёлтой), наросла одышка. Два дня назад перестал помогать сальбутамол, появилась одышка в покое. Сегодня ночью не мог спать из-за удушья, вызвана скорая помощь. Самостоятельно ингаляции сальбутамола участил до 6–8 раз в сутки, принимал эритромицин 500 мг 2 раза в день (начал два дня назад), без значимого эффекта. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим (мужчина).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью.

Сознание: ясное, пациент встревожен.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит на кровати с фиксированным плечевым поясом (ортопноэ).

Кожные покровы: бледные, влажные, акроцианоз губ, носа, кончиков пальцев.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,1 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: экспираторная, с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберий, шейных мышц).

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, значительно ослаблено в нижне-задних отделах с обеих сторон, масса сухих хрипов.

Хрипы сухие: свистящие, жужжащие, рассеянные по всем полям, преимущественно на выдохе.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: коробочный над всей поверхностью лёгких.

Кашель: постоянный, влажный, с трудноотделяемой мокротой.

Мокрота: слизисто-гнойная, густая, зеленовато-жёлтая (со слов).

Вязкость мокроты: умеренная, обильная (со слов, за сутки около 50 мл).

Бронхофония: ослаблена, диффузно.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 102 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 102 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 135/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные; акцент II тона над лёгочной артерией.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над лёгочной артерией.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, тревожен.

Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности правильно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором (усталость), в позе Ромберга неустойчив из-за одышки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Грудная клетка: эмфизематозная (бочкообразная), ригидная, с расширенными межрёберными промежутками, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – ЧДД 26 в мин., вынужденное ортопноэ, участие вспомогательной мускулатуры, экспираторная одышка, SpO₂ 89%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 102 уд./мин. Отклонение ЭОС вправо (+110°). Высокий, острый зубец Р во II, III, aVF отведениях (P-pulmonale), амплитуда зубца R в V1 = 6 мм, глубокий S в V5–V6 (признаки гипертрофии правого желудочка). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Интервалы: PQ 0,18 с, QRS 0,10 с, QT 0,36 с (QTc 0,44 с). Заключение: признаки перегрузки правых отделов сердца.

Глюкометрия: 5,6 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 89%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Хроническая обструктивная болезнь легких. Приступ средней тяжести. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: J44.9