Хроническая болезнь почек. Диабетическая нефропатия. М 65 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На умеренные отёки на ногах, постоянную тупую боль в пояснице, общую слабость, повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст. (со слов), периодическую тошноту.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, 65 лет, длительно страдает сахарным диабетом 2 типа (около 15 лет), гипертонической болезнью III стадии, 3 степень, риск 4. Постоянно принимает метформин 1000 мг 2 раза в день, инсулин гларгин 20 ЕД на ночь, лизиноприл 10 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Наблюдается эндокринологом и нефрологом нерегулярно. Последний визит к нефрологу около года назад, когда была диагностирована диабетическая нефропатия (протеинурия, снижение СКФ до 45 мл/мин). Около недели назад после переохлаждения отметил усиление отёков голеней и стоп, появление тяжести в пояснице, слабость, тошноту, эпизодически повышалось АД. Самостоятельно увеличил дозу лизиноприла до 20 мг/сут, но эффект был нестойким. Сегодня из-за ухудшения самочувствия вызвал скорую помощь. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим (мужчина).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор несколько снижен; пастозность век, заметные отёки стоп и голеней.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: выраженные отёки стоп и голеней, пастозность лица.

t°C: 36,7 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 84 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 84 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 165/95 мм рт. ст. (на обеих руках).

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: систолический шум на верхушке, не проводится.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю реберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности правильно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: снижено (диабетическая ретинопатия в анамнезе).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, учащённое в ночное время (никтурия), днём обычное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая, пенистая (со слов).

Прозрачность: мутноватая.

Примеси: визуально пена (протеинурия).

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: голени пастозные, при надавливании остаётся ямка, кожа бледная, сухая.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка: высокий RV5 = 33 мм, глубокий SV1 = 20 мм, RV5+SV1 = 53 мм. Зубец Т уплощённый в I, aVL, V5–V6. Интервалы: PQ 0,16 с, QRS 0,10 с, QT 0,38 с (QTc 0,42 с). Заключение: гипертрофия левого желудочка с неспецифическими изменениями реполяризации.

Глюкометрия: 12,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Хроническая болезнь почек: диабетическая нефропатия.
Код МКБ-10: E11.2