Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, обострение. М 45 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На прогрессирующую слабость в руках и ногах, больше в дистальных отделах, онемение и покалывание в стопах и кистях, шаткость походки, трудности при ходьбе.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 6 месяцев назад впервые заметил слабость в стопах, постепенно присоединилась слабость в кистях. Заболевание прогрессировало медленно, с периодическими ухудшениями. За медицинской помощью обращался, диагностирована хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Постоянно принимает преднизолон 10 мг/сут. Последние 2 недели отметил усиление слабости в ногах, стал ходить с трудом, появилось онемение в пальцах рук. Вызвал скорую помощь для госпитализации. В поликлинику по данному ухудшению не обращался. Наблюдается неврологом. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное, но передвигается с опорой на трость.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,6 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 78 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 78 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: снижена в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток и носков».
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: периферический тетрапарез, больше выраженный в дистальных отделах (сила в кистях и стопах 3–4 балла), мышечная гипотония, сухожильные рефлексы с рук и ног отсутствуют.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором, пяточно-коленную пробу – с мимопопаданием, в позе Ромберга пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки сенсомоторной полинейропатии: дистальный периферический тетрапарез, мышечная гипотония, арефлексия, полиневритический тип нарушения чувствительности, сенситивная атаксия.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 78 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, обострение.
Код МКБ-10: G61.8