Хроническая надпочечниковая недостаточность: надпочечниковый криз. Ж 80 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.
АНАМНЕЗ:
Со слов дочери, пациентка 80 лет, страдает первичной хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона) около 10 лет, гипертонической болезнью II стадии, риск 3. Постоянно принимает преднизолон 5 мг/сут, лизиноприл 5 мг/сут. Наблюдается эндокринологом нерегулярно, последний визит около 1 года назад. Три дня назад самостоятельно прекратила приём преднизолона, после чего появилась и стала нарастать общая слабость, тошнота, двукратная рвота, частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе. Сегодня утром состояние резко ухудшилось: пациентка перестала вставать, стала заторможенной, с трудом отвечает на вопросы, появилась выраженная вялость, снизилось артериальное давление (со слов дочери, 80/50 мм рт. ст.). Вызвана скорая помощь. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 52 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: тяжёлое.
Сознание: оглушение.
Глубина по шкале Глазго: 14 баллов.
Положение: пассивное – лежит на спине.
Кожные покровы: бледные, сухие, тургор снижен; гиперпигментация кожных складок ладоней, локтей, слизистых губ; кожная складка расправляется медленно.
Сыпь: нет.
Зев: бледный.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,0 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 20 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 110 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: слабый, нитевидный.
ЧСС: 110 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 75/45 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов дочери, 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: сухой, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, разлитая болезненность без чёткой локализации.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, вялая.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: дважды за последние сутки, следов рвотных масс нет.
Содержимое: со слов дочери, желчью.
Объем: не известен.
Стул: 3 раза за последние сутки, жидкий, водянистый.
Консистенция: жидкий.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: заторможена, адинамична.
Контакт: доступен с трудом, на вопросы отвечает после паузы, односложно.
Чувствительность: сохранена.
Речь: замедленная, тихая.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: последние 8 часов не мочилась (олигурия).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: не известен.
Прозрачность: не известна.
Примеси: не известны.
Симптом поколачивания: не проверялся из-за тяжести состояния.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Шкала комы Глазго (E3 V5 M6):
Открывание глаз: на окрик – 3 балла
Вербальный ответ: замедленная речь – 5 баллов
Двигательный ответ: выполняет команды – 6 баллов
Признаки эксикоза: сухость кожных покровов и слизистых, снижение тургора, олигурия, тахикардия, гипотония.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: видимые слизистые бледные, гиперпигментация в области кожных складок и губ.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 110 уд./мин, диффузные изменения миокарда, низкий вольтаж зубцов.
Глюкометрия: 3,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Хроническая надпочечниковая недостаточность. Надпочечниковый криз.
Код МКБ-10: E27.2