Холера. Гиповолемический шок. ДН II степени. М 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На многократный жидкий водянистый стул без счета, многократную обильную рвоту, резкую общую слабость, сухость во рту, жажду, судороги в икроножных мышцах.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 8 часов назад, когда вернулся из туристической поездки в Индию, где употреблял в пищу немытые фрукты и воду из неизвестного источника. Заболевание началось внезапно с многократного жидкого стула, который быстро стал водянистым, мутновато-белым, без калового запаха («рисовый отвар»). Вскоре присоединилась многократная обильная рвота фонтаном без предшествующей тошноты. Резко наросла слабость, появилась мучительная жажда, судороги в ногах. Самостоятельно принимал имодиум без эффекта. Вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: за неделю до заболевания находился в Индии, где регистрируются случаи холеры, употреблял сырую воду и немытые продукты. Прививок против холеры не получал. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине из-за резкой слабости.

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор резко снижен, кожная складка расправляется медленно, акроцианоз.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 35,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 108 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 108 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 85/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: втянут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, выраженное урчание.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: усилена, выслушиваются звучные урчащие шумы.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная, обильная, без предшествующей тошноты.

Содержимое: водянистое, мутновато-белое, с хлопьями.

Объем: около 500 мл за последний час (со слов).

Стул: многократный, без счета, водянистый, в виде «рисового отвара».

Консистенция: жидкий, водянистый.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, заторможен из-за слабости.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: судорожные подёргивания икроножных мышц.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором, поза Ромберга не проверялась из-за слабости.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: анурия (со слов, не мочился последние 10 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки гиповолемического шока: выраженная дегидратация (сухость кожи и слизистых, резкое снижение тургора, афония, западение глазных яблок, анурия), тахикардия, гипотония (АД 85/55 мм рт. ст.), нитевидный пульс, акроцианоз, судороги икроножных мышц.

Признаки холеры: острейшее начало, многократная диарея по типу «рисового отвара», многократная рвота фонтаном без тошноты, быстрое развитие обезвоживания, эпидемиологический анамнез.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень (компенсации) – тахипноэ в покое (ЧДД 22 в мин.), без участия вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 96%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожные покровы сухие, тургор резко снижен, кожная складка расправляется медленно. Глазные яблоки запавшие. Слизистые полости рта сухие, блестящие («лакированные»). Голос осиплый, вплоть до афонии. Икроножные мышцы напряжены, болезненны при пальпации.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 108 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера, признаки гипокалиемии (уплощение зубца T, появление волны U).

Глюкометрия: 6,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Холера. Гиповолемический шок. Острая дыхательная недостаточность I степени.

Код МКБ-10: A00.9