Ветряная оспа. Р 5 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На появление зудящих пузырьковых высыпаний на коже туловища, конечностей и лица, повышение температуры тела до 38,0°C, общую слабость, головную боль.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболела остро около 2 дней назад, через 2 недели после контакта с одноклассницей, у которой была ветряная оспа. Заболевание началось с подъёма температуры до 38°C, появления единичных красных пятен на лице и туловище, которые быстро превратились в пузырьки. В течение следующих суток появились новые элементы сыпи, сопровождающиеся зудом. Самостоятельно мать обрабатывала сыпь зелёнкой, давала парацетамол (в возрастной дозе) при температуре. Сегодня из-за продолжающихся высыпаний и сохранения температуры вызвана скорая помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Прививок против ветряной оспы не получала (не входила в календарь, отказа). Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, тёплые.

Сыпь: полиморфная (пятна, папулы, везикулы, корочки), преимущественно на туловище и волосистой части головы.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов матери, 85/50 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности (соответственно возрасту).

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, соответствует возрасту.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки ветряной оспы: острое начало с лихорадкой и появлением полиморфной сыпи (пятна, папулы, везикулы, корочки), этапное подсыпание в течение нескольких дней, распространение на волосистую часть головы и слизистые (при осмотре слизистой рта единичные афты), зуд, контакт с больным ветряной оспой, отсутствие вакцинации.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже лица, туловища, конечностей и волосистой части головы обильная полиморфная сыпь: видны красные пятна, папулы, пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым, единичные пустулы, а также корочки на месте вскрывшихся элементов. Сыпь сопровождается зудом. На слизистой оболочке полости рта (твёрдое нёбо, щёки) единичные везикулы, превратившиеся в поверхностные эрозии (афты).

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Возрастная норма.

Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Ветряная оспа.

Код МКБ-10: B01.9