Химический ожог обоих глаз щёлочью II степени М, 34
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную жгучую боль в обоих глазах, резкое снижение зрения, слезотечение, невозможность открыть глаза, светобоязнь.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 20 минут назад на производстве при обслуживании оборудования произошёл выброс щелочного раствора (со слов, каустическая сода) в лицо без средств защиты. Сразу почувствовал резкую жгучую боль в обоих глазах, зрение резко снизилось. Коллегами немедленно проведено обильное промывание глаз проточной водой в течение примерно 15 минут. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, глаза закрыты, избегает света
Кожные покровы: бледные, влажные, гиперемия кожи периорбитальных областей с обеих сторон
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: резко снижено на оба глаза (различает свет и движение руки)
Зрачки: D = S, обычного размера, оценка затруднена из-за блефароспазма
Фотореакция: резко снижена с обеих сторон
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Химический ожог обоих глаз щёлочью — щелочные ожоги протекают тяжелее кислотных вследствие колликвационного некроза с глубоким проникновением агента в ткани. На месте проведено обильное промывание проточной водой в течение около 15 минут, что снижает степень повреждения, однако требуется продолжение промывания и экстренная офтальмологическая помощь. Резкое снижение зрения с обеих сторон, выраженный блефароспазм, роговичный синдром. Ожог кожи периорбитальных областей лёгкой степени.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: химический ожог обоих глаз
Оба глаза: выраженный блефароспазм, обильное слезотечение, открывание глаз резко затруднено и болезненно. Конъюнктива глазных яблок и век резко гиперемирована, отёчна, с обеих сторон определяются участки ишемии (побледнения) конъюнктивы в зоне лимба на протяжении около трети окружности с обеих сторон. Роговица с обеих сторон отёчна, диффузно мутная, теряет прозрачность, рисунок радужки просматривается нечётко. Поверхностный эпителий роговицы повреждён на значительном протяжении с обеих сторон. Передняя камера при доступном осмотре не изменена. Кожа век и периорбитальных областей гиперемирована, пузырей не определяется, что соответствует ожогу кожи первой степени. Признаков прободения роговицы не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Химический ожог обоих глаз щёлочью II степени.
Код МКБ-10: T26.6