Цервикалгия. Ж 45 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную боль в задней поверхности шеи, усиливающуюся при поворотах и наклонах головы, чувство скованности в шейном отделе, напряжение мышц шеи.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, подобные боли в шее беспокоят периодически в течение последних 2 лет, связывает их с длительной работой за компьютером в вынужденной позе. Ранее при обострениях помогало применение диклофенака в виде мази и таблеток, а также миорелаксанты по назначению невролога. Настоящее ухудшение развилось сегодня около 3 часов назад после сна в неудобном положении (подушка была низкой). Проснулась от боли в шее, движения головой резко ограничены. Самостоятельно приняла диклофенак 50 мг без существенного эффекта, вызвала скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – голова фиксирована в небольшом наклоне вперёд, избегает движений шеей.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 74 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 74 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 125/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (C3–C7) с обеих сторон определяется выраженная болезненность. Мышцы шеи напряжены. Активные и пассивные движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены из-за боли, особенно ротация и наклоны в стороны. Симптом мышечной защиты положительный. Симптомы натяжения (Ласега) отрицательные. Корешковых и очаговых нарушений нет. Пульсация на сонных и позвоночных артериях сохранена, симметрична.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 74 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 4,7 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Цервикалгия.

Код МКБ-10: M54.2