Закрытый перелом тела C5 позвонка с повреждением спинного мозга. Тетраплегия. Нейрогенный шок. М, 22
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную острую боль в шейном отделе позвоночника, отсутствие движений и чувствительности в руках и ногах, затруднённое дыхание.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 20 минут назад во время купания нырнул вниз головой в незнакомом водоёме на мелководье, ударившись головой о дно. Был извлечён из воды очевидцами, отметил отсутствие движений в руках и ногах сразу после удара. До прибытия скорой помощи находился на берегу в положении лёжа на спине, попытки изменить положение шеи не проводились. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине, активные движения в конечностях отсутствуют
Кожные покровы: бледные, тёплые, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 35,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 26 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: ослабленное в нижних отделах с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 52 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 52 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 80/50 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: не выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: отсутствует в верхних и нижних конечностях и туловище ниже уровня ключиц
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: рефлексы с верхних и нижних конечностей не вызываются
Очаговые симптомы: тетраплегия
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: анурия
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате удара головой о дно при нырянии на мелководье — типичный механизм компрессионно-флексионной травмы шейного отдела позвоночника. Признаки нейрогенного шока: брадикардия 52 в минуту, артериальная гипотензия 80/50 мм рт. ст., тёплые кожные покровы конечностей. Признаки нарастающей дыхательной недостаточности вследствие денервации межрёберных мышц: ЧДД 26 в минуту, ослабленное дыхание в нижних отделах с обеих сторон, дыхание преимущественно диафрагмальное, SpO₂ 91%. Уровень неврологического дефицита соответствует C5 сегменту: полная утрата движений и чувствительности в верхних и нижних конечностях, анурия, отсутствие перистальтики кишечника.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом тела C5 позвонка с повреждением спинного мозга
В проекции остистых отростков нижнешейного отдела позвоночника определяется локальная болезненность при пальпации, визуально определяется выступание остистого отростка C5 позвонка. Паравертебральные мышцы шеи напряжены. Деформации оси шейного отдела во фронтальной плоскости не выявлено, открытых повреждений нет. Активные движения в верхних и нижних конечностях полностью отсутствуют, мышечный тонус снижен во всех конечностях. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) отсутствует в верхних конечностях, туловище и нижних конечностях, граница нарушений — на уровне ключиц. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей не вызываются. Дыхание преимущественно диафрагмальное, грудная клетка в верхних отделах в акте дыхания участвует ограниченно. Кожные покровы конечностей розовые, тёплые. Пульсация на лучевых артериях и тыльных артериях стоп определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд. Спинальная иммобилизация на момент осмотра не проведена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 52 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,17 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 91%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом тела C5 позвонка с повреждением спинного мозга. Тетраплегия.
Осложнение: нейрогенный шок. Острая дыхательная недостаточность.
Код МКБ-10: S12.9