Закрытый подвывих C6 позвонка без неврологического дефицита Ж, 19
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную ноющую боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении головой, ограничение подвижности шеи.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 30 минут назад являлась пассажиром легкового автомобиля на заднем сиденье, была без ремня безопасности. В результате резкого торможения произошло резкое сгибание и разгибание головы и шеи. Сразу после произошедшего почувствовала боль в шее, ограничение движений. Самостоятельно из автомобиля выбралась. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, голова слегка наклонена и фиксирована, движения ограничены
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате ДТП — резкое сгибание и разгибание шеи без фиксации ремнём безопасности. Двигательная функция и чувствительность во всех конечностях сохранены в полном объёме, мышечная сила достаточная с обеих сторон. Признаков повреждения спинного мозга на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый подвывих C6 позвонка
Голова пациентки находится в положении лёгкого наклона, активные движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены и болезненны, особенно ротация и наклон в сторону. В проекции остистых отростков нижнешейного отдела позвоночника определяется локальная болезненность при пальпации, визуально и пальпаторно определяется незначительное нарушение линии остистых отростков. Паравертебральные мышцы шеи напряжены с обеих сторон. Открытых повреждений, кровоподтёков и отёка в области шеи не выявлено. Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены в полном объёме, мышечная сила достаточная. Чувствительность во всех конечностях сохранена. Пульсация на лучевых артериях и тыльных артериях стоп определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый подвывих C6 позвонка.
Код МКБ-10: S13.1