Шейно-плечевой синдром. Ж 45 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную боль в правой половине шеи, иррадиирующую в правое плечо и по наружной поверхности правой руки до I–II пальцев, онемение в этих пальцах, усиливающуюся при поворотах головы вправо, ограничение подвижности в шейном отделе.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, подобное состояние было около года назад, связывает его с длительной работой за компьютером в неудобной позе. Тогда помог приём диклофенака и миорелаксантов (толперизон), которые назначил невролог. Настоящее обострение развилось сегодня около 4 часов назад после сна в неудобном положении (подушка была слишком высокой). Проснулась от резкой боли в шее, которая иррадиирует в правое плечо и пальцы, появилось онемение. Самостоятельно приняла диклофенак 50 мг без эффекта, вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: шейный остеохондроз (по данным МРТ около 2 лет назад). Постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – голова наклонена влево, правая рука прижата к туловищу.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 76 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 76 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 130/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: гипестезия по наружной поверхности правого предплечья и I–II пальцев правой кисти.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Корешковые проявления: снижение силы в правой кисти до 4 баллов, сухожильные рефлексы с правой руки снижены, гипестезия в зоне иннервации C6–C7.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: при пальпации паравертебральных точек в нижне-шейном отделе (C5–C7) справа выраженная болезненность. Мышцы шеи и надплечья справа напряжены. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены из-за боли, особенно наклон вправо и ротация вправо. Положительные симптомы: симптом Сперлинга справа (появление боли и парестезий в правой руке при осевой нагрузке на голову с наклоном вправо), симптом мышечной защиты. Симптом Ласега отрицательный.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 76 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Шейно-плечевой синдром.

Код МКБ-10: M53.1