Синдром карпального канала справа. М 45 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На онемение и покалывание в I–III пальцах правой кисти, усиливающиеся в ночное время и при работе кистью, боль в правой кисти и предплечье, слабость при захвате предметов.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, работает программистом, много времени проводит за клавиатурой. Последние 3 месяца беспокоят ночные боли и онемение в пальцах правой кисти, заставляющие просыпаться и встряхивать руку. Последнюю неделю симптомы усилились: появилась постоянная боль в кисти и предплечье, слабость при удержании предметов. За медицинской помощью ранее не обращался, вызвал скорую помощь из-за мучительной ночной боли. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает редко. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 72 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 72 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: гипестезия в зоне иннервации срединного нерва на правой кисти (I–III пальцы).

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: слабость коротких мышц возвышения большого пальца правой кисти (сила 4 балла), положительный симптом Тинеля (поколачивание в области запястного канала вызывает парестезии в пальцах), положительный симптом Фалена (максимальное сгибание кисти в течение 1 минуты вызывает боль и парестезии).

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки компрессии срединного нерва в запястном канале: симптомы Тинеля и Фалена положительные, гипестезия I–III пальцев, слабость мышц тенара.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: правая кисть внешне не изменена, отёка нет, область запястного канала при пальпации умеренно болезненна.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 72 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Синдром карпального канала справа.

Код МКБ-10: G56.0