Бронхиальная астма. Астматический статус. ОДН III степени. Ж 24 года

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженное удушье, невозможность разговаривать (речь отдельными словами), мучительный приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, чувство нехватки воздуха.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, бронхиальная астма с детства, смешанная форма, последние годы базисная терапия: будесонид/формотерол (160/4,5 мкг) по 1 ингаляции 2 раза в день, беродуал по потребности. Две недели назад после перенесённого ОРВИ постепенно участились приступы, ингаляции сальбутамола каждые 2–3 часа приносили кратковременное облегчение. Последние двое суток состояние прогрессивно ухудшалось: удушье становилось постоянным, ингаляторы перестали помогать. Сегодня ночью практически не спала, сидит в кровати, испытывает мучительное удушье, речь почти невозможна. Вызвана скорая помощь. Самостоятельно увеличила частоту сальбутамола (до 10–12 вдохов за сутки), принимала преднизолон 30 мг внутрь утром (однократно) без улучшения. Наблюдается у пульмонолога 1 раз в год, последний визит около полугода назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, из региона не выезжала. Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, шерсть животных, пенициллин (крапивница). Менопауза не наступила, последняя менструация — 3 недели назад, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 14 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, опираясь руками о колени.

Кожные покровы: бледные, влажные, разлитой цианоз губ, кончика носа, акроцианоз.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 38 в минуту.

Одышка: экспираторная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание резко ослабленное, в нижних отделах с обеих сторон над отдельными участками не прослушивается (зоны «немого лёгкого»), единичные свистящие хрипы.

Хрипы сухие: единичные свистящие рассеянные.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: коробочный.

Кашель: редкий, мучительный, с крайне трудно отделяемой мокротой.

Мокрота: стекловидная, чрезвычайно вязкая.

Вязкость мокроты: скудная, крайне вязкая.

Бронхофония: резко ослаблена, местами не определяется.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 126 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 126 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над лёгочной артерией.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбуждён.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности с затруднением.

Чувствительность: сохранена.

Речь: отсутствует (объясняется жестами, произносит отдельные слова шёпотом).

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не выполнялись из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов сопровождающих, мочеиспускание было около 2 часов назад, без особенностей).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая (со слов).

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: не проверялся из-за тяжести состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E4 V4 M6):
Открывание глаз: на голос – 4 балла.
Вербальный ответ: спутанная речь – 4 балла.
Двигательный ответ: выполняет команды – 6 баллов.

Грудная клетка: эмфизематозная, фиксирована в фазе глубокого вдоха, экскурсия резко ограничена, межрёберные промежутки сглажены. Плечевой пояс поднят, вспомогательная мускулатура резко напряжена. Выдох мучительно удлинён, слышен свистящий шум на расстоянии.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: III степень (декомпенсации) – ЧДД 38 в мин., выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, зоны «немого лёгкого», SpO₂ 85%, диффузный цианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 126 уд./мин. Отклонение ЭОС вправо, высокий острый зубец Р во II, III, aVF (P-pulmonale), глубокий S в V5–V6, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Заключение: признаки острой перегрузки правых отделов сердца.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 85%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Бронхиальная астма. Астматический статус. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Код МКБ-10: J46