Злокачественное новообразование молочной железы. Сдавление спинного мозга метастазом. Нейрогенная задержка мочи. Ж 60 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную слабость в обеих ногах, невозможность самостоятельно встать и ходить, нарушение чувствительности ниже уровня пупка, боль в грудном отделе позвоночника, затруднённое мочеиспускание.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, около года назад диагностирован рак молочной железы, получала химиотерапию и лучевую терапию. Последние 2 месяца беспокоили боли в грудном отделе позвоночника. Последнюю неделю появилась и нарастала слабость в ногах, онемение ниже уровня груди. Сегодня утром перестала вставать, не может самостоятельно помочиться. Вызвана скорая помощь. В поликлинику по данному ухудшению не обращалась. Наблюдается онкологом. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 52 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: пассивное – лежит на спине.
Кожные покровы: бледные, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: надключичные слева увеличены до 1,5 см, плотные, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: не было 3 дня (со слов).
Консистенция: отсутствует.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: снижена по проводниковому типу с уровня D6.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) с двух сторон.
Очаговые симптомы: центральный нижний парапарез (сила в ногах снижена до 1–2 баллов), проводниковая гипестезия с уровня D6, задержка мочи, запор.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга не проверялась из-за парапареза.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: задержка мочи (со слов, не мочилась более 8 часов).
Дизурия: есть (задержка мочи).
Цвет мочи: не известен.
Прозрачность: не известна.
Примеси: не известны.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Локально: при перкуссии остистых отростков позвонков определяется болезненность на уровне D5–D7.
Признаки компрессии спинного мозга: центральный нижний парапарез, проводниковая гипестезия с уровня D6, задержка мочи, запор, двусторонний симптом Бабинского.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Злокачественное новообразование левой молочной железы. Метастазы в грудной отдел позвоночника. Компрессия спинного мозга метастазом. Острая задержка мочи, обусловленная нейрогенным нарушением мочеиспускания вследствие сдавления спинного мозга.
Код МКБ-10: C50.9, G95.2