Бразильская геморрагическая лихорадка. Инфекционно-токсический шок. ДН II степени. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую общую слабость, высокую лихорадку до 40°C с ознобом, интенсивную головную боль, боли в мышцах и суставах, тошноту, многократную рвоту с примесью крови, жидкий стул черного цвета, носовые кровотечения.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, заболел остро около 5 дней назад, когда вернулся из длительной командировки в Южную Америку (Бразилия). Заболевание началось с повышения температуры до высоких цифр, озноба, сильной головной боли, болей в мышцах. На 2–3 день появилась тошнота, рвота, сначала желудочным содержимым, затем с примесью крови, стал отмечать черный стул. Сегодня утром состояние резко ухудшилось: усилилась слабость, появилась кровоточивость дёсен, носовое кровотечение, на коже заметили мелкие кровоизлияния. Родственники вызвали скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: за 3 недели до заболевания находился в Бразилии, контакты с инфекционными больными возможны. Вакцинацию против желтой лихорадки проходил. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: пассивное.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 40,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 126 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 126 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 80/50 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов родственников, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: коричневый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная, около 3 раз за последние 4 часа.

Содержимое: с примесью тёмной крови («кофейная гуща»).

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: однократно, черный, дегтеобразный (мелена).

Консистенция: жидкий, дегтеобразный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, дезориентирован во времени.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, спутанная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц слабоположительная, симптом Кернига отрицательный.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов родственников, не мочился последние 8 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 28 в мин., SpO₂ 94%, тахикардия, гипотония.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже груди, живота, конечностей множественные петехии и экхимозы. На слизистой мягкого нёба и задней стенки глотки – петехии, дёсны кровоточат. Следы носового кровотечения в области носовых ходов.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 126 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера (уплощение зубца T во всех отведениях, удлинение QT).

Глюкометрия: 6,5 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Бразильская геморрагическая лихорадка. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: A96.8