Абсцесс головного мозга. Ж 45 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную головную боль в лобной области, усиливающуюся в положении лёжа, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, общую слабость, повышение температуры тела.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников и пациентки, около 2 недель назад перенесла острый гнойный синусит, получала антибактериальную терапию амбулаторно. Неделю назад появилась постоянная головная боль, которая постепенно усиливалась. Последние 3 дня присоединилась тошнота, многократная рвота, повысилась температура до 38,5°С. Сегодня утром состояние ухудшилось: наросла головная боль, усилилась слабость, появилась спутанность сознания. Родственники вызвали скорую помощь. Хронических заболеваний нет. В поликлинику по данному ухудшению не обращалась. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: вынужденное – лёжа на боку с приподнятым головным концом.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 140/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможена, адинамична.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, односложно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: снижено (со слов, «пелена» перед глазами).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (3 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с двух сторон.

Патологические симптомы: симптом Бабинского отрицательный с двух сторон.

Очаговые симптомы: центральный парез правого лицевого нерва, сила в правых конечностях снижена до 3–4 баллов.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с промахиванием справа, в позе Ромберга не проверялась из-за пареза.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, последние 4 часа не мочилась).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки абсцесса головного мозга: общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация), общемозговой синдром (головная боль, рвота, угнетение сознания), менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), очаговая симптоматика (правосторонний гемипарез).

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда (уплощение зубца T в I, II, V4–V6).

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Абсцесс головного мозга.

Код МКБ-10: G06.0