Ботулизм. Острая дыхательная недостаточность I степени. Ж 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На сухость во рту, тошноту, двукратную рвоту, двоение в глазах, опущение век, затруднение глотания, общую слабость, чувство нехватки воздуха.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболела остро около 20 часов назад, через 8 часов после употребления домашних маринованных грибов из банки со вздутой крышкой. Заболевание началось с тошноты, рвоты, сухости во рту, затем появились двоение в глазах, опущение век, затруднение глотания, слабость. Самостоятельно промывала желудок, принимала активированный уголь без эффекта. Вызвала скорую помощь в связи с нарастающей слабостью и нарушением глотания. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Подобное состояние впервые. Эпидемиологический анамнез: употребление консервированных продуктов домашнего приготовления. Прививок против ботулизма не получала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит из-за слабости.

Кожные покровы: бледные, сухие.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: инспираторная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: ослаблена.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: двукратно, накануне.

Содержимое: желудочное.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: задержка стула в течение 24 часов.

Консистенция: отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, заторможена.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: тихая, дизартричная, с носовым оттенком.

Зрение: двоение в глазах, птоз с двух сторон, больше справа.

Зрачки: расширены (мидриаз), D=S, фотореакция ослаблена.

Фотореакция: ослаблена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: двусторонний птоз.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: офтальмоплегия (птоз, мидриаз, диплопия), дисфагия (попёрхивание при попытке глотания), дизартрия.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с промахиванием из-за диплопии, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки ботулизма: острое начало с диспепсического синдрома после употребления домашних консервов, развитие офтальмоплегических (птоз, мидриаз, диплопия) и бульбарных (дисфагия, дизартрия, сухость во рту) нарушений, тахикардия, задержка стула.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень (компенсации) – тахипноэ в покое (ЧДД 22 в мин.), без участия вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 94%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: отмечается двусторонний птоз (больше справа), зрачки расширены, вяло реагируют на свет, при взгляде в стороны двоение. Слизистые полости рта сухие, глотание затруднено, пациентка попёрхивается при попытке проглотить воду. Голос тихий, с гнусавым оттенком. Живот умеренно вздут, при перкуссии тимпанит. Перистальтика ослаблена.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Ботулизм. Острая дыхательная недостаточность I степени.

Код МКБ-10: A05.1