Боливийская геморрагическая лихорадка. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую слабость, высокую лихорадку до 39,2°C с ознобом, интенсивную головную боль, боли в мышцах и суставах, тошноту, однократную рвоту, кровоточивость дёсен, носовое кровотечение, появление мелких кровоизлияний на коже.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад, когда вернулся из сельскохозяйственного района Боливии, где имел контакт с грызунами и их выделениями. Заболевание началось с повышения температуры до 39°C, озноба, сильной головной боли, ломоты в теле. На 3-й день заметил появление мелких тёмно-красных пятен на коже, присоединилась кровоточивость дёсен при чистке зубов, однократное носовое кровотечение. Самостоятельно принимал парацетамол с временным эффектом. Сегодня утром из-за усиления слабости и головной боли вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: находился в эндемичном по боливийской геморрагической лихорадке регионе Боливии в течение трёх недель, контактировал с грызунами в полевых условиях. Вакцинацию против геморрагических лихорадок не проходил. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: геморрагическая.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены до 1,0 см, безболезненны; подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, около суток назад.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки геморрагической лихорадки: лихорадка, геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых, носовое кровотечение, тромбоцитопения (клинически), контакт с грызунами в эндемичном регионе Боливии.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже груди, живота, верхних и нижних конечностей множественные петехии, не исчезающие при надавливании. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком нёбе единичные петехии. Дёсны слегка отёчны, кровоточат при прикосновении. В носовых ходах следы запёкшейся крови. Конъюнктивы склер инъецированы, с единичными петехиями.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Боливийская геморрагическая лихорадка.

Код МКБ-10: A96.1