Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. М 40 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую общую слабость, головокружение, тошноту, многократную рвоту алой кровью со сгустками, чёрный дегтеобразный стул.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает циррозом печени алкогольной этиологии около 5 лет, около года назад было аналогичное кровотечение из варикозных вен пищевода, лечился стационарно. Постоянно принимает пропранолол 20 мг 2 раза в день. Настоящее ухудшение связывает с погрешностью в диете (употребление грубой пищи) и приёмом алкоголя накануне. Около 2 часов назад внезапно появилась резкая слабость, головокружение, затем началась рвота алой кровью, которая повторялась дважды. Самостоятельно вызвал скорую помощь, не принимал никаких препаратов. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: тяжёлое.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: пассивное – лежит на спине из-за резкой слабости.
Кожные покровы: бледные, влажные, холодные на ощупь, множественные сосудистые «звёздочки» на груди и плечах, пальмарная эритема.
Сыпь: нет (телеангиэктазии).
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,0 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 24 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 112 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: слабый.
ЧСС: 112 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 90/60 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные.
Шумы сердца: систолический шум на верхушке, не проводится.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: умеренно увеличен в объёме за счёт асцита, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет, симптом флюктуации положительный.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: пальпация затруднена из-за асцита, перкуторно границы не расширены.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: многократная, около 2 раз за последний час.
Содержимое: алая кровь со сгустками.
Объем: около 200 мл (со слов).
Стул: однократно, чёрный, дегтеобразный (мелена).
Консистенция: жидкий, дегтеобразный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное, пациент заторможен из-за слабости.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, тихая.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки кровопотери: бледность, холодный пот, тахикардия, гипотония.
Признаки портальной гипертензии: телеангиэктазии, пальмарная эритема, асцит.
Ректальное исследование: на перчатке следы чёрного дегтеобразного кала (мелена).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: на передней брюшной стенке расширенная венозная сеть («голова медузы»).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: синусовая тахикардия 112 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
Код МКБ-10: I85.0