Закрытый перелом обеих лодыжек левой голени с вывихом стопы Ж, 55
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области левого голеностопного сустава, выраженную деформацию сустава, отёк, невозможность опоры на левую ногу.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад на улице, спускаясь по лестнице, подвернула левую стопу с резкой ротацией под весом тела. Сразу после травмы почувствовала резкую боль, "хруст", увидела грубую деформацию сустава. Опору на левую ногу дать не может. Самостоятельно иммобилизацию не проводила, приложила холод к месту травмы. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 51 года.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит, левая нога приподнята
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: резко снижена в области стопы и пальцев
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму резкой ротации стопы под нагрузкой, типично на фоне остеопороза в постменопаузальном периоде. АД 135/85 мм рт. ст. при привычном 130/80 мм рт. ст. — в пределах привычных значений. Признаков перелома костей голени выше лодыжек на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом обеих лодыжек левой голени с вывихом стопы
Левый голеностопный сустав резко увеличен в объёме, грубо деформирован: стопа смещена кнаружи и кзади относительно оси голени, под кожей на передне-внутренней поверхности определяется выстояние костного отломка внутренней лодыжки с резким натяжением кожи над ним без её повреждения. Обширный кровоподтёк по медиальной и латеральной поверхностям сустава. При пальпации — резкая болезненность в проекции обеих лодыжек, определяется крепитация и патологическая подвижность костных отломков с обеих сторон. Опора на левую ногу невозможна. Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, пассивные резко болезненны. Чувствительность на стопе и пальцах резко снижена. Пульсация на тыльной артерии стопы слева резко ослаблена, на задней берцовой артерии определяется слабо, капиллярный ответ замедлен — около 3 секунд. Стопа холоднее на ощупь по сравнению с правой.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом обеих лодыжек левой голени с вывихом стопы. Нарушение кровообращения левой стопы.
Код МКБ-10: S82.8