Полное выпадение матки и стенок влагалища Ж, 67
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На ощущение инородного тела и выпячивания в области промежности, тянущую боль умеренной интенсивности внизу живота и пояснице, затруднённое мочеиспускание, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 2 часов назад при физической нагрузке (подъём тяжёлой сумки) почувствовала резкое ощущение выпячивания в промежности. При осмотре обнаружила за пределами половой щели шарообразное образование. Попытки самостоятельного вправления не принесли результата. Ранее отмечала ощущение инородного тела во влагалище при физической нагрузке и длительной ходьбе, к врачу не обращалась. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации были регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Менопауза с 52 лет. Беременностей четыре: первая — роды в срок в 22 года, самостоятельные, крупный плод (4200 г), без разрывов промежности; вторая — роды в срок в 25 лет, самостоятельные, без осложнений; третья — роды в срок в 28 лет, самостоятельные, разрыв промежности II степени, ушит; четвёртая — роды в срок в 31 год, самостоятельные, без осложнений.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, стоит, не может сесть из-за дискомфорта в промежности
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 82 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 82 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, матка не пальпируется на обычном месте
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: резко затруднённое
Дизурия: структивная дизурия
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Полное выпадение матки и стенок влагалища за пределы половой щели, возникшее при физической нагрузке на фоне длительно существующего опущения органов малого таза. Предрасполагающие факторы: четыре самостоятельных родов, в том числе крупным плодом и с разрывом промежности, постменопаузальный период с дефицитом эстрогенов. Самостоятельное вправление безуспешно. Выраженная структивная дизурия обусловлена перегибом уретры вследствие выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле. Признаков ущемления и некроза выпавших органов на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
За пределами половой щели определяется шарообразное образование размером около 8×7 см — выпавшая матка, покрытая стенками влагалища. Шейка матки расположена в центре образования, гипертрофирована, плотная, без видимых изъязвлений и патологических выделений. Слизистая влагалища, выпавшая наружу, бледно-розовая, сухая, умеренно отёчная, без участков некроза и изъязвлений. Передняя стенка влагалища выбухает — цистоцеле. Задняя стенка влагалища выбухает — ректоцеле. Тонус мышц тазового дна резко снижен. Промежность атрофична. Вправление выпавших органов на догоспитальном этапе не производилось.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 82 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле. Ректоцеле.
Код МКБ-10: N81.3