Бактериальный менингит. Тяжелое течение. Кома. М 60 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):

Не предъявляет из-за тяжести состояния. Со слов жены: на подъём температуры до 40°C, сильную головную боль, многократную рвоту, затем потерю сознания.

АНАМНЕЗ:

Заболевание началось двое суток назад. Вечером первого дня поднялась температура до 38 градусов, появилась умеренная головная боль. На следующее утро температура повысилась до 40, головная боль стала резкой, присоединились тошнота и озноб. Днём возникла многократная рвота, не приносящая облегчения. Вечером того же дня пациент стал заторможенным, перестал отвечать на вопросы, затем потерял сознание. Сегодня утром состояние не улучшилось, сознание не восстановилось, из-за чего вызвана скорая помощь. Пациент наблюдается терапевтом по месту жительства с диагнозом гипертоническая болезнь, постоянно принимает лизиноприл 10 мг утром. В поликлинику по поводу данного заболевания не обращался. Ухудшение состояния связывает с перенесённой простудой неделю назад. Эпиданамнез: за пределы региона не выезжал в течение последних шести месяцев, контактов с инфекционными больными не было. Аллергоанамнез не отягощён. Ранее подобных эпизодов не было. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое

Сознание: кома

Глубина по шкале Глазго: 7 баллов

Положение: пассивное

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: нет

Зев: гиперемирован

Миндалины: без налетов

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 40,0 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 12 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: дыхание Чейна-Стокса

Аускультативно: жесткое

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: ясный лёгочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

Вязкость мокроты: не применимо

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 52 удара в минуту

Ритмичность: правильный

Наполнение: слабое

ЧСС: 52 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 170/95 мм рт. ст.

Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: приглушённые, ритмичные

Шумы сердца: нет

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен

Налет: белый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: доступен глубокой пальпации, мышечной защиты нет

Положительные симптомы: не определяются

Перистальтика: ослабленная

Печень: не увеличена

Селезенка: не пальпируется

Рвота: однократная (за последние 4 часа, до потери сознания)

Содержимое: желудочное, без примесей

Объем: около 100 мл

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного цвета

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: не определяется

Контакт: отсутствует, на оклик не пробуждается

Чувствительность: на болевое раздражение – двусторонняя декортикационная ригидность

Речь: стон в ответ на болевое раздражение

Зрение: не оценивается

Зрачки: D=S, умеренно расширены

Фотореакция: вялая

Нистагм: нет

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (4 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с обеих сторон

Патологические симптомы: двусторонний симптом Бабинского

Очаговые симптомы: нет

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: нет

Цвет мочи: не определялось

Прозрачность: не определялось

Примеси: не определялось

Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Шкала комы Глазго: открывание глаз – на боль - 2 балла; вербальный ответ – нечленораздельные звуки - 1 балл; двигательный ответ – декортикационная ригидность 4 балла. Сумма – 7 баллов (кома)

Признаки отёка головного мозга: угнетение сознания до комы (7 баллов), брадикардия (52 уд./мин), артериальная гипертензия (170/95 мм рт. ст.), патологическое дыхание Чейна-Стокса, вялая фотореакция, двусторонний симптом Бабинского. Менингеальный синдром сохранён.

Признаки бактериального менингита: острейшее начало с гипертермии, выраженный менингеальный синдром, кома на 2-е сутки болезни.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: нет

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, брадикардия 52 уд./мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Депрессия сегмента ST до 1 мм в V5-V6.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 90%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Бактериальный менингит. Тяжелое течение. Кома

Код МКБ-10: G00.9