Атеросклероз артерий нижних конечностей. Трофическая язва левой стопы. Ж 70 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На умеренную ноющую боль и жжение в области язвы на левой стопе, серозно-гнойное отделяемое из язвы, похолодание и онемение в левой стопе, усиливающееся при ходьбе, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, атеросклерозом артерий нижних конечностей страдает около 10 лет, по поводу чего принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Язва на тыле левой стопы появилась около 1 месяца назад после незначительной травмы (натёрла обувью), самостоятельно не заживала, использовала заживляющие мази без существенного улучшения. Неделю назад язва увеличилась, появилось гнойное отделяемое, усилилась боль. Сегодня боль усилилась, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, левая нога опущена, избегает опоры на неё.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, кожа левой голени и стопы истончена, сухая, бледная.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 17 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 145/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу справа выполняет правильно, слева – с лёгким тремором из-за боли, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки ишемии левой нижней конечности: стопа бледная, прохладнее правой, пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии слева отсутствует, на правой сохранена. Симптом плантарной ишемии положительный слева. Трофические изменения: истончение кожи, выпадение волос на левой голени.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: трофическая язва левой стопы.

Локально: на тыльной поверхности левой стопы в проекции 1–2 плюсневых костей имеется трофическая язва округлой формы диаметром около 2 см, с неровными подрытыми краями, покрытая фибринозно-гнойным налётом, с умеренным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг язвы гиперемирована, сухая, истончена. Окружность левой голени симметрична правой. Активные движения в левой стопе ограничены из-за боли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Трофическая язва левой стопы.

Код МКБ-10: I70.9