Атеросклероз артерий нижних конечностей. Сухая гангрена II пальца левой стопы. Ж 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На наличие омертвевшего участка на II пальце левой стопы, умеренную постоянную ноющую боль в левой стопе, усиливающуюся при ходьбе, чувство онемения и зябкости в левой стопе, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, атеросклерозом артерий нижних конечностей страдает около 10 лет, по поводу чего принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут и аторвастатин 20 мг/сут. Подобное состояние возникло впервые. Около 2 недель назад на II пальце левой стопы без видимой причины появилось потемнение кожи, которое постепенно превратилось в сухой некроз. Самостоятельно не лечилась, вызвала скорую помощь в связи с появлением боли и страхом распространения процесса. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, левая нога опущена, избегает опоры на неё.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, кожа левой стопы бледная, сухая, прохладная на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 78 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 78 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 145/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: гипестезия на левой стопе.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу справа выполняет правильно, слева – с лёгким тремором из-за боли, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки ишемии левой нижней конечности: стопа бледная, прохладнее правой, пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии слева отсутствует, на правой сохранена. Симптом плантарной ишемии положительный слева. Трофические изменения: истончение кожи, выпадение волос на левой голени.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: сухая гангрена II пальца левой стопы.

Локально: на II пальце левой стопы определяется участок сухого некроза (мумификации) чёрного цвета, с чёткой демаркационной линией, без признаков воспаления окружающих тканей и гнойного отделяемого. Кожа всей левой стопы бледная, сухая, прохладная на ощупь. Активные движения в левом голеностопном суставе ограничены из-за боли. Окружность левой голени симметрична правой.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 78 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Сухая гангрена II пальца левой стопы.

Код МКБ-10: I70.2