Артроз левого коленного сустава. Ж 75 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную ноющую боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при попытке опереться на ногу, чувство скованности после периода покоя, хруст в суставе при движениях.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, 75 лет, длительно страдает остеоартрозом левого коленного сустава (около 10 лет), ранее выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 2 степень, риск 3. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, при болях в суставе эпизодически пользуется местно диклофенаком (гель). Наблюдается терапевтом по месту жительства нерегулярно, последний визит – около 6 месяцев назад, ортопеда посещает редко. Накануне вечером после длительной ходьбы в магазине появилась более интенсивная боль в левом колене, которая не прошла за ночь. Сегодня утром боль усилилась при попытке встать, самостоятельно до туалета передвигается с трудом, используя трость. Решила вызвать скорую помощь для доставки в поликлинику. Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, из региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное, страдает из-за болевого синдрома.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – предпочитает лежать с прямой левой ногой, избегая движений в колене.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: небольшой плотный отек в области левого коленного сустава, остальные отделы без пастозности.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 17 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 76 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 76 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 135/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: снижено (возрастная дальнозоркость).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, поза Ромберга устойчива (проверено стоя на здоровой ноге с поддержкой).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: левый коленный сустав деформирован за счёт костных разрастаний по передне-медиальной поверхности, контуры сглажены. Отмечается небольшая припухлость, кожа над суставом не гиперемирована, локального повышения температуры нет. Пальпация умеренно болезненна по внутренней суставной щели, определяется грубая крепитация при пассивных движениях (разгибание и сгибание ограничены: разгибание до 170°, сгибание до 90°). Выпот в суставе не определяется (баллотация надколенника отрицательная). Осевая нагрузка усиливает боль. Окружность левого колена на 2 см больше правого (измерено на уровне середины надколенника).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 76 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные диффузные изменения миокарда. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Артроз левого коленного сустава.

Код МКБ-10: M17.9