Артрит суставов левой кисти. М 70 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На боль, припухлость, скованность и ограничение движений в лучезапястном и межфаланговых суставах левой кисти, усиливающиеся при попытке захвата предметов.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, 70 лет, длительно страдает гипертонической болезнью II стадии, 2 степень, риск 3, постоянно принимает эналаприл 10 мг/сут. Артрит суставов левой кисти беспокоит около 5 лет, обострение наступило 2 дня назад после переохлаждения. Появилась и нарастает боль, отёчность, кисть стала горячей на ощупь, движения ограничены. Самостоятельно наносил диклофенак-гель местно, принимал парацетамол 500 мг с незначительным эффектом. В поликлинику по поводу обострения не обращался. Наблюдается терапевтом 1 раз в год, последний визит – около 3 месяцев назад. Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим (мужчина).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, левую руку щадит.

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые; на левой кисти – гиперемия, местное повышение температуры.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные; локтевые и подмышечные слева не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: локальный отёк мягких тканей левой кисти, на остальных участках отёков нет.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 76 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 76 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 140/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности правильно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: левая кисть – лучезапястный сустав, проксимальные межфаланговые суставы II–IV пальцев отёчны, кожные покровы над ними гиперемированы, горячие на ощупь. Пальпация суставов болезненна. Активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за боли. Симптом «сжатой перчатки» – пациент не может полностью согнуть пальцы в кулак. Сила сжатия кисти ослаблена. Окружность левого лучезапястного сустава на 1,5 см больше правого. Пульсация на a. radialis сохранена, капиллярный ответ не нарушен.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 76 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий RV5 + SV1 = 40 мм, дискордантные изменения сегмента ST и зубца T в I, aVL, V5–V6). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Артрит суставов левой кисти.

Код МКБ-10: M13.9