Аргентинская геморрагическая лихорадка. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую слабость, высокую лихорадку до 39,3°C с ознобом, интенсивную головную боль, боли в мышцах и суставах, тошноту, однократную рвоту желудочным содержимым, появление мелких тёмно-красных пятен на коже туловища и конечностей, кровоточивость дёсен.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад, когда вернулся из сельскохозяйственного района Аргентины, где работал в поле и мог контактировать с грызунами. Заболевание началось с повышения температуры до 39°C, озноба, сильной головной боли, ломоты в теле, тошноты. На 3-й день заметил появление мелких кровоизлияний на коже, кровоточивость дёсен при чистке зубов. Самостоятельно принимал парацетамол с временным эффектом. Сегодня утром из-за усиления слабости и головной боли вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: находился в эндемичном по аргентинской геморрагической лихорадке регионе Аргентины в течение месяца, контактировал с грызунами в полевых условиях. Вакцинацию против геморрагических лихорадок не проходил. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: геморрагическая.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены до 1,0 см, безболезненны; подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,3 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, около суток назад.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки геморрагической лихорадки: лихорадка, геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых, тромбоцитопения (клинически), контакт с грызунами в эндемичном регионе Аргентины.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже груди, живота, верхних и нижних конечностей множественные петехии, не исчезающие при надавливании. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком нёбе единичные петехии. Дёсны слегка отёчны, кровоточат при прикосновении. Конъюнктивы склер инъецированы.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Аргентинская геморрагическая лихорадка.

Код МКБ-10: A96.0