Растяжение связок правого голеностопного сустава Ж, 27
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при ходьбе и движении стопой, отёк, ограничение движений.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад на улице подвернула правую стопу на неровной поверхности (подворот стопы кнутри). Сразу после травмы почувствовала острую боль в области наружной лодыжки, появился отёк. Ходить может с трудом, опираясь на пятку. Самостоятельно приложила холод к месту травмы, тугую повязку не накладывала. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит правую ногу при ходьбе
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 17 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 80 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 80 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 118/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму инверсии (подворота) стопы — типичный механизм повреждения наружной группы связок голеностопного сустава. Кровоснабжение и чувствительность правой стопы не нарушены, пульсация на тыльной артерии стопы определяется. Признаков перелома костей голени и стопы на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: растяжение связок правого голеностопного сустава
В области наружной лодыжки правого голеностопного сустава определяется умеренный отёк, кровоподтёк по передне-наружной поверхности. При пальпации — болезненность в проекции передней таранно-малоберцовой связки, болезненность по ходу наружной лодыжки отсутствует. Костной деформации, патологической подвижности и крепитации не выявлено. Опора на правую ногу возможна с щажением, ходьба затруднена. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли, объём движений сохранён. Чувствительность на стопе сохранена. Пульсация на тыльной артерии правой стопы и задней берцовой артерии определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд. Кожные покровы над зоной повреждения не изменены, без ран.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 80 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Растяжение связок правого голеностопного сустава.
Код МКБ-10: S93.4