Закрытый перелом наружной лодыжки правой голени с подвывихом стопы М, 47
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, выраженную деформацию сустава, отёк, невозможность опоры на правую ногу.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад на стройке, спускаясь по строительным лесам, подвернул правую стопу с резкой ротацией и подвернул голеностопный сустав кнаружи под весом тела. Сразу после травмы почувствовал резкую боль, "хруст", увидел деформацию сустава. Опору на правую ногу дать не может. Самостоятельно иммобилизацию не проводил, приложил холод к месту травмы. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит, правая нога приподнята
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области тыла правой стопы
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму резкой пронации и наружной ротации стопы под нагрузкой — типичный механизм перелома наружной лодыжки с повреждением дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы. Чувствительность снижена в области тыла правой стопы — данные за компрессию поверхностного малоберцового нерва. Кровоснабжение пальцев правой стопы не нарушено, пульсация на тыльной артерии стопы определяется.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом наружной лодыжки правой голени с подвывихом стопы
Правый голеностопный сустав резко увеличен в объёме за счёт отёка, контуры сглажены, обширный кровоподтёк по наружной и передней поверхностям. Визуально определяется деформация сустава: стопа смещена кнаружи относительно оси голени, наружная лодыжка выстоит. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции наружной лодыжки, определяется крепитация и патологическая подвижность костных отломков, болезненность по ходу межберцового синдесмоза при сжатии костей голени выше места перелома (положительный squeeze-тест). Опора на правую ногу невозможна. Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, пассивные резко болезненны. Чувствительность на тыле стопы снижена, на подошвенной поверхности сохранена. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии справа определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены, без признаков угрозы перфорации отломком.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом наружной лодыжки правой голени с подвывихом стопы.
Код МКБ-10: S82.6