Закрытый задний вывих правой стопы в голеностопном суставе М, 33
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, выраженную деформацию сустава, отёк, невозможность опоры на правую ногу.
АНАМНЕЗ
Около 40 минут назад во время игры в баскетбол при приземлении после прыжка резко подвернул правую стопу с форсированным подошвенным сгибанием под весом тела. Сразу после травмы почувствовал резкую боль, "хруст", увидел грубую деформацию сустава. Опору на правую ногу дать не может. Самостоятельно вправление не пытался, иммобилизацию не проводил, приложил холод к месту травмы. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит, правая нога приподнята
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 94 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 94 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: резко снижена в области стопы и пальцев
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму форсированного подошвенного сгибания стопы под нагрузкой при приземлении. Признаков перелома костей голени выше лодыжек на момент осмотра не выявлено. Признаки нарушения кровообращения стопы вследствие компрессии сосудисто-нервного пучка смещёнными костными структурами.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый задний вывих правой стопы в голеностопном суставе
Правый голеностопный сустав резко увеличен в объёме, грубо деформирован: стопа смещена кзади и вверх относительно оси голени, по передней поверхности голеностопного сустава под кожей пальпируется и контурируется выступающий дистальный конец костей голени, ахиллово сухожилие резко натянуто. Обширный отёк и кровоподтёк по всей окружности сустава. При пальпации — резкая болезненность, попытки пассивных движений вызывают пружинящее сопротивление. Опора на правую ногу невозможна. Активные движения в голеностопном суставе и пальцах стопы отсутствуют. Чувствительность на стопе и пальцах резко снижена. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии справа не определяется, капиллярный ответ резко замедлен — более 3 секунд, стопа холодная, бледная по сравнению с левой. Кожные покровы над зоной деформации резко натянуты, без нарушения целостности.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый задний вывих правой стопы в голеностопном суставе. Острая ишемия правой стопы.
Код МКБ-10: S93.0