Ангионевротический отек лица на укус осы. Ж 20.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На быстро нарастающий отек лица, особенно губ и век, чувство распирания кожи лица, зуд в месте укуса на правом предплечье.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, около 20 минут назад на улице получила укус осы в правое предплечье. Практически сразу появился локальный зуд, гиперемия, а ещё через 5–7 минут начал нарастать отек мягких тканей лица – сначала губ, затем век, щёк. Ощущения нехватки воздуха, затруднения дыхания, осиплости голоса нет. Ранее подобных реакций на укусы насекомых не отмечала. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. За медицинской помощью в поликлинику не обращалась. Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергоанамнез: лекарственную аллергию отрицает, однако настоящий эпизод расценен как аллергическая реакция на яд осы. Гинекологический анамнез: менопауза не наступила, последняя менструация – неделю назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено ангионевротическим отеком лица.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности; в области правого предплечья – локальная гиперемия и отёчность с участком уртикарной сыпи вокруг предполагаемого места укуса.
Сыпь: уртикарная (локально в области укуса).
Зев: чистый, слизистая розовая, без отёка.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: выраженный отёк губ, век, щёк; отёк плотный, безболезненный, асимметрии нет.
t°C: 36,6 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 17 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное, лёгкая тревожность.
Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, обычная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: сглажена из-за диффузного отёка.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: не выявлены, за исключением укуса и ангиоотёка.
Локально: на наружной поверхности правого предплечья в средней трети определяется точечное повреждение кожи (след укуса), окружённое зоной гиперемии диаметром около 1,5 см и уртикарным волдырём; признаков инфицирования нет. Лицо: выраженный плотный безболезненный отёк губ, век, щёк; отёк мягких тканей лица диффузный, гладкий, с чёткими краями; асимметрии нет; кожа над отёком обычной окраски, тёплая.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. ЭОС не отклонена. Зубцы и интервалы без особенностей. Патологических изменений нет.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Ангионевротический отек лица на укус осы.
Код МКБ-10: T78.3