Анафилактический шок Ж, 42
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра предъявляет с трудом из-за тяжести состояния: на резкую слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, удушье, чувство страха, кожный зуд.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки и очевидцев, около 10 минут назад была ужалена осой в область предплечья во время работы в саду. Через 2–3 минуты появился распространённый кожный зуд, сыпь по всему телу, резкая слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, затем потемнение в глазах с кратковременной потерей сознания. В анамнезе — выраженная местная реакция на укусы насекомых ранее, системных реакций не было. Самостоятельной помощи оказать не успела. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергологический анамнез: выраженные местные реакции на укусы насекомых; пищевой и лекарственной аллергии ранее не отмечала. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 13 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: резко бледные, холодные, влажные, акроцианоз, разлитая уртикарная сыпь по всему телу
Сыпь: распространённая уртикарная сыпь, сливная, по всему телу
Зев: отёк мягкого нёба и язычка
Миндалины: отёчны
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отёк губ, век, лица
t°C: 36,2°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 28 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жёсткое, с массой сухих свистящих хрипов с обеих сторон
Хрипы сухие: свистящие, диффузные с обеих сторон
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: коробочный
Кашель: сухой, приступообразный
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 132 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нитевидный
ЧСС: 132 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 60/30 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, умеренно отёчный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, при пальпации реакция снижена, разлитая болезненность, без симптомов раздражения брюшины
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: усилена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: позыв на дефекацию
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможена
Контакт: затруднён, ответы замедленные
Чувствительность: снижена
Речь: замедленная, тихая
Зрение: снижено, потемнение в глазах
Зрачки: D = S, умеренно расширены
Фотореакция: замедленная, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 13 баллов. Оглушение.
Анафилактический шок, развившийся через 2–3 минуты после ужаления осой — системная аллергическая реакция немедленного типа на яд перепончатокрылых. Гемодинамический вариант с выраженной артериальной гипотензией: АД 60/30 мм рт. ст. при привычном 120/75 мм рт. ст., тахикардия 132 в минуту, нитевидный пульс, резкая бледность и холодность кожных покровов, акроцианоз, нарушение сознания. Сочетается с асфиксическим компонентом: бронхоспазм (диффузные сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук), отёк верхних дыхательных путей. Кожные проявления — распространённая уртикарная сыпь, отёк лица и губ. Проводятся мероприятия: введение адреналина, обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия, оксигенотерапия, придание положения с приподнятым ножным концом, удаление жала.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: место ужаления
На сгибательной поверхности левого предплечья определяется место ужаления — точечная ранка с локальным отёком и гиперемией диаметром около 3 см, жало удалено. По всему телу — распространённая сливная уртикарная сыпь (волдыри розового и фарфорово-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи). Выраженный отёк губ, век, лица. Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 132 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии, диффузное снижение амплитуды зубцов. Зубец T — сглажен во всех отведениях. Очаговых изменений нет.
Глюкометрия: 6,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 85%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Анафилактический шок. Аллергическая реакция на яд перепончатокрылых (ужаление осой).
Код МКБ-10: T78.2