Аллергическая крапивница на внутримышечное введение антибиотиков. Ж 20.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивный зуд по всему телу, множественные высыпания в виде волдырей, чувство жара, лёгкое головокружение.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, 20 лет. Около 30 минут назад была выполнена внутримышечная инъекция цефтриаксона (1,0 г). Ранее этот антибиотик не получала. Через 10–15 минут после инъекции внезапно появился интенсивный зуд кожи, сначала в месте инъекции и на животе, затем быстро распространился на грудь, спину, конечности. Одновременно возникли множественные волдыри, ощущение жара. Затруднения дыхания, осиплости голоса, тошноты не отмечает. Самостоятельно приняла цетиризин 10 мг (1 таблетку), без видимого эффекта. Учитывая быстрое распространение сыпи, вызвала скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает редко, последний раз – около 3 месяцев назад (профосмотр). Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез: ранее отмечала эпизод крапивницы на клубнику, лекарственную аллергию отрицает. Гинекологический анамнез: менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено генерализованным аллергическим дерматозом и мучительным зудом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, но мечется из-за зуда.

Кожные покровы: горячие, умеренно влажные. На коже туловища, конечностей, ягодиц обильная уртикарная сыпь.

Сыпь: уртикарная – множественные волдыри неправильной формы, размером от 0,5 до 5 см, ярко-розового цвета, возвышающиеся над поверхностью, некоторые сливаются, с зоной гиперемии вокруг; надавливание вызывает побледнение. Высыпания на коже спины, груди, живота, бёдер, плеч, асимметричные.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: нет. Лицо, губы, язык, веки без отёка.

t°C: не измерялась (на ощупь кожа горячая).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, тревожна.

Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, эмоциональная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: свежий след от внутримышечной инъекции в верхне-наружном квадранте левой ягодицы.

Локально: в месте инъекции – точечная ранка, окружённая зоной гиперемии диаметром около 4 см, лёгкий локальный отёк. Обильная уртикарная сыпь распространяется по ягодице и бедру.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Положение ЭОС нормальное. Зубец Т несколько сглажен в I, II, V4–V6 отведениях. Интервалы: PQ 0,16 с, QRS 0,08 с, QT 0,34 с (QTc 0,43 с). Заключение: синусовая тахикардия, неспецифические изменения реполяризации (возможно, на фоне аллергической реакции).

Глюкометрия: 4,6 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Аллергическая крапивница на внутримышечное введение антибиотиков.

Код МКБ-10: L50.0