Правосторонний острый гайморит Ж, 32
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную давящую боль в области правой щеки и переносицы, усиливающуюся при наклоне головы вперёд, заложенность правой половины носа, гнойные выделения из носа, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 8 дней назад перенесла острую респираторную инфекцию с насморком, заложенностью носа, повышением температуры до 37,6°C, самостоятельно лечилась сосудосуживающими каплями. Около 3 дней назад состояние ухудшилось: появилась давящая боль в области правой щеки, усиливающаяся при наклоне головы, выделения из носа приобрели гнойный характер, температура повысилась до 38,4°C. Самостоятельно принимала парацетамол — временный эффект. Хронических заболеваний ЛОР-органов не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: умеренно гиперемирован, слизисто-гнойное отделяемое стекает по задней стенке глотки
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы справа незначительно увеличены, слабо болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: редкий, с отделением слизисто-гнойной мокроты, связанный со стеканием отделяемого по задней стенке глотки
Мокрота: слизисто-гнойная, скудная
Вязкость мокроты: умеренная
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: гнусавая
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Правосторонний острый гайморит, развившийся как осложнение перенесённой острой респираторной инфекции: давящая боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи, усиливающаяся при наклоне головы вперёд (типичный признак синусита), заложенность правой половины носа, гнойное отделяемое, стекание слизисто-гнойного секрета по задней стенке глотки, гипертермия до 38,4°C, гнусавость голоса. Признаков распространения воспаления на орбиту (отёка век, экзофтальма) и внутричерепных осложнений на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
При пальпации и перкуссии передней стенки правой верхнечелюстной пазухи в проекции клыковой ямки — умеренная болезненность. Область проекции лобных пазух с обеих сторон безболезненна при пальпации и перкуссии. При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отёчна, справа выражена больше. В правом среднем носовом ходе определяется полоска гнойного отделяемого. Левый носовой ход свободнее, отделяемого не выявлено. Кожные покровы лица в проекции пазух не изменены, без гиперемии и отёка. Периорбитальный отёк, экзофтальм отсутствуют.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Правосторонний острый гайморит.
Код МКБ-10: J01.0