Острый пиелонефрит справа Ж, 34
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную ноющую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела, озноб, учащённое болезненное мочеиспускание, тошноту, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 3 дней назад после переохлаждения появились тянущие боли в правой поясничной области, повышение температуры тела до 37,8°C, учащённое болезненное мочеиспускание. За медицинской помощью не обращалась, принимала но-шпу и обильное питьё. Сегодня состояние ухудшилось: температура повысилась до 39,2°C с потрясающим ознобом, боли в пояснице усилились, присоединилась тошнота. Ранее отмечала эпизоды цистита. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит поясничную область
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,2°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье и правом фланке, симптомов раздражения брюшины нет
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: учащённое, болезненное
Дизурия: поллакиурия, дизурия с резью
Цвет: мутная, тёмно-жёлтая
Прозрачность: мутная
Примеси: хлопья
Симптом поколачивания: резко положительный справа
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый пиелонефрит справа, развившийся после переохлаждения на фоне восходящей мочевой инфекции: интенсивная боль в правой поясничной области, гипертермия до 39,2°C с потрясающим ознобом, резко положительный симптом поколачивания справа, дизурические явления, мутная моча с хлопьями. Симптомов раздражения брюшины нет. Признаков уросепсиса и бактериотоксического шока на момент осмотра не выявлено: гемодинамика стабильна. Беременность исключена.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
При пальпации правой поясничной области — выраженная болезненность, напряжение мышц. Симптом поколачивания (Пастернацкого) резко положительный справа, слева отрицательный. Наружные половые органы без видимых изменений. Патологических выделений из уретры нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый пиелонефрит справа.
Код МКБ-10: N10