Правосторонний острый средний отит Р, 5
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
Со слов матери: интенсивная стреляющая боль в правом ухе, повышение температуры тела, беспокойство, снижение слуха справа, отказ от еды.
АНАМНЕЗ
Со слов матери, около 2 суток назад ребёнок перенёс острую респираторную инфекцию с заложенностью носа, насморком, повышением температуры до 37,8°C. Сегодня ночью внезапно проснулся с плачем, хватался за правое ухо, температура повысилась до 39,1°C. Самостоятельно давали парацетамол — временный эффект, боль в ухе сохраняется, ребёнок беспокойный, плохо спал. Слух справа, со слов матери, снижен, ребёнок переспрашивает. Выделений из уха не было. Подобные эпизоды отита отмечались ранее, около полугода назад, лечились амбулаторно. Прививки по возрасту. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты, со слов матери, отсутствуют.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, наклоняет голову вправо, придерживает ухо рукой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: умеренно гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: заушные и поднижнечелюстные лимфоузлы справа незначительно увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,1°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 26 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: редкий, сухой
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 118 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 118 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 98/62 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 50 мл
Стул: регулярный, со слов матери, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное, плаксивое
Контакт: сохранён, реагирует на мать и осмотр
Чувствительность: сохранена
Речь: соответствует возрасту
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Правосторонний острый средний отит, развившийся как осложнение острой респираторной инфекции — типичный путь распространения инфекции через слуховую трубу в детском возрасте. Выраженный болевой синдром, гипертермия до 39,1°C, снижение слуха справа, беспокойство и отказ от еды. Рецидивирующее течение (повторный эпизод). Гноетечения из уха, признаков перфорации барабанной перепонки на момент осмотра не выявлено — доперфоративная стадия острого отита. Признаков осложнений (мастоидита, менингеальных симптомов) не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Ушная раковина справа не деформирована. Козелковая проба (надавливание на козелок) резко положительна справа — вызывает выраженное усиление боли, что характерно для острого среднего отита у детей раннего возраста. Наружный слуховой проход справа свободен, отделяемого нет. При осмотре доступной части барабанной перепонки справа — резкая гиперемия, инфильтрация, опознавательные контуры (световой конус, рукоятка молоточка) не дифференцируются, перепонка выбухает. Заушная область справа без выраженного отёка, болезненность при пальпации умеренная, переходная складка не сглажена. Левое ухо без патологии: слуховой проход свободен, барабанная перепонка визуально не изменена, козелковая проба отрицательна.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 118 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,07 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Правосторонний острый средний отит.
Код МКБ-10: H66.9