Острый эндометрит Ж, 34
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На тянущую боль умеренной интенсивности внизу живота, повышение температуры тела, озноб, гнойно-сукровичные выделения из половых путей с неприятным запахом, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 4 дней назад после установки внутриматочной спирали появились тянущие боли внизу живота и повышение температуры тела до 37,8°C. В первые 2 дня расценивала симптомы как реакцию на процедуру, за медицинской помощью не обращалась. На 3-й день температура повысилась до 38,8°C, появились гнойно-сукровичные выделения из половых путей с неприятным запахом, боли усилились. Самостоятельно принимала парацетамол — временный эффект. Хронических заболеваний не отмечает. В поликлинику обращается регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей три: первая — роды в срок в 27 лет, самостоятельные, без осложнений; вторая — медицинский аборт на сроке 7 недель в 30 лет, без осложнений; третья — роды в срок в 32 года, самостоятельные, без осложнений. Внутриматочная спираль установлена 4 дня назад. Последняя менструация — 2 недели назад, протекала без особенностей. Беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит живот
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации по средней линии внизу и в надлобковой области, без симптомов раздражения брюшины
Положительные симптомы: Щёткина-Блюмберга отрицательный
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Боли внизу живота, гипертермия до 38,8°C, гнойно-сукровичные выделения из половых путей с неприятным запахом, болезненность матки при пальпации, возникшие на 4-е сутки после установки внутриматочной спирали — клиническая картина острого эндометрита. Симптомов раздражения брюшины и признаков распространения воспаления на придатки матки на момент осмотра не выявлено. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых изменений. Из половых путей — гнойно-сукровичные выделения с неприятным запахом, умеренные, желтовато-коричневого цвета. Нити внутриматочной спирали визуально определяются у наружного зева шейки матки. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый эндометрит.
Код МКБ-10: N71.0