Острый цистит М, 45
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На учащённое болезненное мочеиспускание с резью, боли внизу живота над лоном, ложные позывы к мочеиспусканию, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 2 суток назад после переохлаждения появились учащённое болезненное мочеиспускание, резь в конце акта мочеиспускания, тянущие боли внизу живота над лоном. Мочится малыми порциями, до 10–12 раз в сутки, в том числе ночью. Температуру не измерял, озноба не отмечал. Самостоятельно принимал но-шпу — незначительный эффект. Ранее подобных эпизодов не было. Хронических заболеваний мочеполовой системы не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,0°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 80 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 80 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, болезненный при пальпации в надлобковой области, симптомов раздражения брюшины нет
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: резко учащённое, болезненное, малыми порциями
Дизурия: поллакиурия, дизурия с резью, ложные позывы
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: мутная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый цистит, развившийся после переохлаждения: частое болезненное мочеиспускание малыми порциями с резью, боли над лоном, ложные позывы, мутная моча. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, температура тела субфебрильная, потрясающего озноба не было — данные за неосложнённый цистит без вовлечения почек. Учитывая мужской пол пациента, острый цистит нетипичен без предрасполагающих факторов (анатомические аномалии, инструментальные вмешательства, патология предстательной железы) — при дальнейшем обследовании требуется уточнение причины. Симптомов раздражения брюшины нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
При пальпации живота — болезненность в надлобковой области в проекции мочевого пузыря, мочевой пузырь не увеличен, над лоном не выступает. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы без видимых изменений, патологических выделений из уретры вне мочеиспускания нет, наружное отверстие уретры не изменено. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы на догоспитальном этапе не проводилось.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 80 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый цистит.
Код МКБ-10: N30.0