Острая вирусная кишечная инфекция. Эксикоз I степени. Р 4 года.
Author
admin
Date Published
Пациент: мальчик, 4 года
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На жидкий стул до 5 раз в сутки, двукратную рвоту, повышение температуры тела, снижение аппетита, умеренную жажду, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов матери заболел остро около 18 часов назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,2°C. Через 4 часа появилась рвота, дважды за период заболевания. Спустя 2 часа возник жидкий стул до 5 раз в сутки. Получал обильное питье и жаропонижающие препараты с временным положительным эффектом. Сохранялись лихорадка, жидкий стул, снижение аппетита. Ребенок от первой беременности, первых родов. Рожден на 39 неделе гестации. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Профилактические прививки выполнены по возрасту. Контакты с инфекционными больными в детском коллективе не исключаются. Аллергические реакции на лекарственные препараты не известны.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледно-розовые, умеренно сухие
Сыпь: отсутствует
Зев: умеренно гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,1°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 24 в мин
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: ясный легочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 102 в мин
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 102 в мин
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт.ст.
Привычное АД: неизвестно
Максимальное АД: неизвестно
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный
Налет: белый
Ориентирован: соответствует возрасту
Повреждения: отсутствуют
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в околопупочной области
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: усилена
Печень: не увеличена
Селезенка: не увеличена
Рвота: 2 раза
Содержимое: желудочное содержимое
Объем: умеренный
Стул: жидкий, 5 раз в сутки, желтого цвета
Консистенция: жидкая
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное
Контакт: доступен, возрасту соответствует
Чувствительность: сохранена
Речь: соответствует возрасту
Зрение: патологии не выявлено
Зрачки: D=S
Фотореакция: живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: соответствуют возрасту
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное
Дизурия: отсутствует
Цвет мочи: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не оценивался ввиду возраста пациента
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: не выявлен
Эксикоз: I степени. Жажда умеренная. Рвота 2 раза. Жидкий стул до 5 раз в сутки. Ребенок беспокойный. Тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки влажные. Тоны сердца ясные. Тахикардия отсутствует. Диурез сохранен. Цианоз отсутствует.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: не выявлены
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: исследование не проводилось ввиду отсутствия показаний.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ: Острая вирусная кишечная инфекция. Эксикоз I степени.
Код МКБ-10: A08.4