Острый вирусный гепатит С, желтушный период. М 42 года.
Author
admin
Date Published
Пациент: мужчина, 42 года
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, периодическую тошноту, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность склер.
АНАМНЕЗ:
Заболел около 3 недель назад, когда появились общая слабость, повышенная утомляемость и снижение аппетита. В течение последующих 10 суток отметил постепенное нарастание слабости, появление периодической тошноты и тяжести в правом подреберье. Самостоятельно не лечился. Около 5 суток назад обратил внимание на потемнение мочи, спустя 2 суток появилась желтушность склер. В связи с сохранением жалоб вызвал бригаду СМП. Подобное состояние ранее не отмечал. Хронические заболевания отрицает. Постоянную терапию не получает. Со слов пациента, около 4 месяцев назад выполнялось нанесение татуировки в несертифицированном салоне. Гемотрансфузии отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние месяцы не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: субиктеричные, умеренно влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: чистый
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в мин
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: ясный легочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 74 в мин
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 74 в мин
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт.ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт.ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный
Налет: белый, умеренный
Ориентирован: правильно
Повреждения: отсутствуют
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: сохранена
Печень: выступает из-под края реберной дуги на 2 см, умеренно болезненна при пальпации
Селезенка: не увеличена
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, светло-коричневого цвета
Консистенция: оформленная
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: патологии не выявлено
Зрачки: D=S
Фотореакция: живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: выполняет уверенно
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное
Дизурия: отсутствует
Цвет мочи: темно-коричневая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: не выявлен
Склеры субиктеричны. Видимые слизистые оболочки слегка желтушны. Признаков печеночной энцефалопатии не выявлено. Астериксис отсутствует. Гепатомегалия до 2 см из-под края правой реберной дуги.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: не выявлены
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 74 в минуту. Электрическая ось сердца расположена нормально. Нарушений проводимости не выявлено. Острых ишемических изменений не зарегистрировано.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ: Острый вирусный гепатит С, желтушный период.
Код МКБ-10: B17.1