Острая инфекция верхних дыхательных путей. Р 7 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На заложенность носа, обильные слизистые выделения из носа, чихание, умеренную боль в горле при глотании, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8°C, общую слабость, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболел остро около 2 дней назад после того, как в классе несколько детей болели с насморком и кашлем. Заболевание началось с зуда в носу, чихания, затем появились обильные водянистые выделения из носа, заложенность, присоединилась боль в горле, сухой кашель, температура поднялась до субфебрильных цифр. Самостоятельно мать давала парацетамол (в возрастной дозе) при повышении температуры, промывала нос солевым раствором. Сегодня к вечеру температура сохраняется, кашель усилился, что побудило вызвать скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ в школе. Прививки по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, тёплые.
Сыпь: нет.
Зев: слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отёчна, миндалины не увеличены, без налётов, дужки гиперемированы.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные незначительно увеличены до 0,8 см, мягко-эластической консистенции, безболезненны; шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 37,8 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 20 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: редкий, сухой.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 92 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 92 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов матери, 90/55 мм рт. ст.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, у корня обложен белым налётом.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов матери).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности (соответственно возрасту).
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, соответствует возрасту.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена, живая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки ОРВИ: катаральный синдром (ринит, фарингит), субфебрилитет, умеренная интоксикация, контакт с больными ОРВИ.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: носовое дыхание затруднено, из носовых ходов обильное слизистое отделяемое, слизистая носа отёчна, гиперемирована. Глотка: задняя стенка гиперемирована, лимфоидные фолликулы увеличены («зернистость»), миндалины не увеличены, налётов нет. Конъюнктивы без воспаления.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 92 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Острая инфекция верхних дыхательных путей.
Код МКБ-10: J06.9